ヒューマンエラーとは、

人の行動が原因となって発生するミスや事故です。人の行動は大小問わず何らかの目的があり、その目的を達成するための行動をするのですが、その行動が必ずしも目的どおりの結果につながるとは限りません。「ヒューマンエラーを起さない人間はいないが　ヒューマンエラーを起こしにくくしたり、起きても重大な結果にならないようにすることは可能」

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラーには「意図しない行動によるもの」と「意図した行動によるもの」の大きく分けると2種類に分けられます。

「意図しない行動」：本人自身の知識やスキル・経験不足またコミュニケーション不足による認識の違い・勝手な思い込みと意図しない結果につながる。

「意図した行動」：いい加減な行動が招く「手抜き」・マニュアルを無視して勝手な行動をすることでエラーが発生すること。

また、この様なヒューマンエラー行動を起こす要因として前項に記載している2種類の他に「設備・工具」「環境」「マニュアル」「上司・職場」がありエラーが発生する要因として「自身と設備」「自身とマニュアル」など要因が2つ以上重なった時に発生します。

ヒューマンエラーを防ぐためには

「マニュアル作成」：業務フローや手順書が分かるマニュアル作成が有効である。マニュアルを作成する際には、初めて見た人でもわかるようにすること、文字だけでなく写真や図などを用いて、誰がみてもおなじことができるようにする。

情報共有やコミュニケーションの活用：情報共有によって、だれが何をしているかが可視化され周りの人がミスに気づいたりフォローをしたりと、エラー防止につながる。

ヒヤリ・ハットの共有：結果的に事故に至らなかったが、重大な事故やトラブルになっていた可能性のある事象です。

身近な人の実際にあったヒヤリ・ハットの実例を知り、危険を予測する習慣を身に着けて置くことがエラー防止に繋がります。

まとめ

ヒューマンエラーは人為的ミスではあるが、個人の責任で終わらせる問題ではなく企業として、発生しづらい環境を整える事が重要です。ヒューマンエラーに対して正しいい認識を持ち、効果的な対策を行いましょう。

安全統括室／細川